If you were covered by liability insurance on the date of the accident and or loss, kindly provide us with the name of the insurance company and your policy number, or the name of your agent or broker, in the spaces below. If this information was previously provided to someone else, kindly reconfirm below.

Unless you, within thirty days after receipt of this notice, dispute the validity of this debt, or any portion thereof, the debt will be assumed to be valid.

If you notify us in writing within the aforementioned thirty day period, that the debt or any portion thereof is disputed, we will obtain verification of the debt or a copy of a judgment against you if one exists, and mail a copy of the verification or judgment to you. We will also provide you with the name and address of the original creditor if different from the current, if requested in writing within the above thirty day period.

This communication is from a debt collector and is an attempt to collect a debt, any information obtained will be used for taht purpose.

If you were not insured on the DOL contct the undersigned to make payment arrangements.


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